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Inscrição no programa LaserSoft Imaging Associates

Declaro ter lido e estar de acordo com as condições do respectivo Regulamento da LaserSoft Imaging. (Por favor, leia o regulamento.)
( * = entradas obrigatórias)



Destinatário do pagamento
Nome do destinatário do pagamento:
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Nome:
Endereço:
Cidade:
Estado:
Código de Endereçamento Postal:
País:
Informação para imposto de renda para destinatários de pagamentos nos Estados Unidos (cidadãos, residentes e organizações norte-americanos): Se você for uma pessoa física, informe seu número de previdência social e o seu nome; se estiver representando uma organização, indique o seu número de identificação de empresário IRS (EIN) e o nome da organização.
Número de identificação para imposto sobre transações comerciais:



Forma de pagamento *
Crédito direto ($50.00 faturamento mínimo) só USA.
Banco:
Número de pacote:
Conta:
Titular da conta:
em cheque (valor mínimo $100,00. Por favor, observe que nos retemos da soma paga por você o valor de $ 8.00 a título de taxa de serviço referente a um intervalo de prestação de contas trimestral).



Seu website*
Seu nome de domínio:
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(Informe aqui as URLs que contêm links para o nosso website.)